横山歯科医院・一般予診票

より良い診療を行うための大切な資料となりますので、
正確に記入してください。
尚、医学上のことですので、秘密は厳守致します。
男性 女性

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１番目に
気になる
所

２番目に
気になる
所

３番目に
気になる
所

行事予定
について
転勤
引越 結婚式（ご自身）
出張
旅行
結婚式（親戚友人）

時期・期間

内科
その他の
病気
脳卒中 高血圧 神経症 風邪
ない ある 心臓病
アレルギー
肝臓病 腎臓病
糖尿病 花粉症
その他

かかりつ
けの病院
診療所
ない
ある

診療所名１
近く 市内 県内 県外

診療所名２
市内
近く 県内 県外

現在服用
している
薬剤

 ない ある

医師から
とめられ
ている薬

 ない ある
ない

歯科麻酔
の注射で
気分が悪
くなった
経験
恐怖心で
１度だけある
麻酔薬のアレルギーだと思う
何度かある

年くらい前

妊娠して
いますか
妊娠の可能性がある

予定日
妊娠していない
妊娠している

産婦人科名
不妊治療中

FAX：
028-638-8937

ご来院予定