（１）「一般予診票」にご入力ください。
　　　入力後、「送信ボタン」を押してください。
　　　または、そのページを印刷してください。
　　　FAXして頂くか、ご来院時に持参してください。
　　　　　　　FAX：028-638-8937

　　　来院されてから受付で記入して頂いても構いませんが、予めご入力して頂いた方が、
　　　待ち時間が短くなります。

　　　　　　＜記入上のポイント＞
　　　　　　　　［メールアドレス］
　　　　　　　　　　次回来院日のご案内・メインテナンスリコールのご案内などに
　　　　　　　　　　使用します。
　　　　　　　　　　連絡が不要な方は、空欄でも構いません。
　　　　　　　　［電話番号］
　　　　　　　　　　急な休診の場合のご連絡・技工物（冠や入れ歯）の製作エラーの
　　　　　　　　　　ご連絡に使用します。
　　　　　　　　　　連絡が不要な方は、空欄でも構いません。
　　　　　　　　［気になる所（主訴）］
　　　　　　　　　　（記入例）
　　　　　　　　　　　　・右上の奥歯：詰め物が欠けて時々痛む。
　　　　　　　　　　　　・上の前歯：さし歯が取れた。痛みはない。
　　　　　　　　　　　　・左上の奥：歯ぐきが痛む。
　　　　　　　　　　　　・左下の親知らず付近：歯ぐきが腫れていて痛む。
　　　　　　　　　　　　・右耳の付近：アゴのつけねから音がして少し痛む。
　　　　　　　　　　　　・歯石が気になる。
　　　　　　　　　　　　・歯の着色・汚れが気になる。
　　　　　　　　　　　　・気になる所はないが・健診希望。　　


（２）以下の症状が気になる方は、該当する問診表にもご記入ください。

　　　　　＊歯がもろいと言われたことがある場合
　　　　　　　　　　　　　「逆流性食道炎・エナメル質形成不全問診表」
 

（３）当院では、2007年夏より予約制（インターネット予約を含む）に移行致しました。
　　　

（４）診療時間をご確認の上、ご来院ください。
　　　学会・研修会・セミナー等への出席のため、平日でも休診する場合があります。
　　　また、振替で日曜日・祝日に診療する場合もあります。
　　　該当ページをご参照ください。

（５）保険証をお忘れなくお持ちください。
　　　保険証は、本来受診の度に毎回ご提示頂くのが規則です。
　　　　（保険証の裏面に記載されています）
　　　しかし、国民健康保険など、個人個人ではなくて家族単位の保険証の場合には、
　　　毎回ご提示頂くのは困難なため、毎月最初の受診日にご提示頂くことで仕方がない
　　　という暗黙の了解が一般的です。

　　　保険証が変更になった場合、或いは変更になる場合にはご相談ください。
　　　状況によっては全額自己負担になってしまいますので、診療日を変更したり、
　　　治療計画を見直したりする必要が生じてきます。

（６）車の方：駐車スペース５台分あります。

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栃木県宇都宮市平松本町342-5　　TEL：028-639-4181

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